医局員日記: 2012

2012年12月31日月曜日

2012年の封印は軽やかに

時は同じように刻まれてゆくのに、1年に1度だけ、特別にカウントダウンをして、その瞬間を迎える。

新しい年の始まり。

2013年！

君はそこに何を見ようとしてるのか？

それを決めるのは、常に自分の意思であり、夢だ。

夢をみることができない君は、悲しい！
夢の手がかりを欲しい君に、私は手を差し伸べよう！
そして、君は、夢をみたその時にこそ、2012年に封印をすることができる。
そう、本当に軽やかに！

軽やかに！

2012年12月25日火曜日

外勤先でもメリークリスマス

麻酔科練士のKです。今日はクリスマスです。

とはいえ、麻酔科的には通常業務日ですので、朝からイベントのことなどすっかりわすれて業務に励んでおりましたが、昼を過ぎたころ、控室に呼ばれたので、顔を出してみると、なんと部長がクリスマスケーキをデリバリーで注文してくださっていたのでした。

ホテルのケーキだそうです。

非常勤でいらっしゃったI先生と部長

あと少しで2012年も終わりですね。
みなさんよいお年を。

2012年12月14日金曜日

集中治療最近の話題（パワフルラーニングプログラム）

今回のパワフルラーニングプログラムはK谷先生による”集中治療最近の話題”。
ご存知の方も多いK谷先生には毎年練士（後期研修医）向け講義をお願いしています。
練士向け・・といっても、スタッフの先生方の参加も多い人気講義です。

今日は90分の通しの講義で、集中治療の対象者～人工呼吸～ECMO等々、
”最近の話題”をわかり易くお話して下さいました。
あっという間に終わりの時間がきてしまいました・・・続きは、ICUのベッドサイドで。

K谷先生の毎年恒例の講義、始まります。

さよなら2012年！・・・麻酔科忘年会でございます

医療錬士のKです。

12/8（土）に年末恒例の麻酔科忘年会がフォーシーズンズホテルで行われました。

尾崎教授からのご挨拶、野村教授の御乾杯から幕を開け、忘年会は盛大に執り行われました。

毎年恒例のプレゼント大会や、麻酔科医局員の昔の頃の写真がスライドショーで流れたりで大変盛り上がりました☆

余興は、研修医が今年流行のモモクロ♪ダンス！

錬士１年生は「けん玉」を披露！

どちらも好評で大成功でした♪

その後も２次会、３次会と・・楽しい夜はふけていきました。

振り返ってみると、入局してから今まであっという間でした。

まだまだ知識も技術も未熟ですが、温かいご指導で少しは成長できていることを実感しています。

2012年も残りあとわずかですが、がんばりまーす！！

研修医の先生によるモモクロ女子医大バージョン

Y木先生サンタから子供たちへクリスマスプレゼント
毎年ママ麻酔科医の子供たちも大勢遊びに来てくれます

喉頭鏡をけん玉に持ち替えて猛特訓しました!?

職場とは違うとびっきりの笑顔です

2次会にて：ちょっと赤い尾崎先生と

2012年11月17日土曜日

防災訓練

2010年3月11日14時46分
どこで何をしていましたか？

東京都新宿区の当院の手術室でも大きな揺れがありました。
あれから・・・防災訓練に対する意識が変わったのではないでしょうか。

今日は手術室防災訓練

地震発生とともに昼でありながら一瞬で真っ暗になる手術室
心臓外科、消化器外科、など多くの科が手術中
心臓外科の部屋では人工心肺離脱の瞬間
脳外科のMRI部屋ではawake craniotomyの真っ最中
物が散乱する廊下、廊下に居る病院スタッフの傷病者
・・・
訓練でありながら本当の災害だったらと思うと、緊張の連続でした。
問題点や今後の課題なども挙がり大変有意義な訓練でした。
本当に起きないことを願いつつ。

暗闇の手術室

2012年11月15日木曜日

野村杯（ゴルフコンペ）

11/11いわゆるポッキーの日（古い？）に毎年恒例の野村教授を囲んで

ゴルフコンペ、いわゆる野村杯がありました。

野村先生は心臓麻酔専門医試験の監督で、開会と閉会の辞のために２往復して

くださいました。忙しいです！

今回で24回目、参加者はなんと60名ほどと大きなコンペになりました！

場所は竜ヶ崎GC。

天気は雨が心配されたんですが、天候にも恵まれて、難コースに苦戦しながらも楽しくプレーできました♪

１位は医療錬士のS先生！　優勝賞品はiPad miniでした〜♪　

おめでとうございます！！

ちなみに僕もなんと４位に入賞できまして”ディズニーペアチケット”

をゲットできました♪

来年は４月に栃木で行われるそうです！

毎年、参加者が増える野村杯！来年も楽しみです〜！

野村教授を囲んで

S先生、優勝おめでとうございます！

臨床麻酔学会に参加して

練士1年目のK井です。

日本臨床麻酔学会学術集会が2012年11月1-3 日に開催され、ポスター発表をしてきました！

初めての発表でとっても緊張しましたが、医局員の先生方に見守っていただきなんとか無事に発表できました。

夜は温泉でリフッレッシュ♪

お酒もおいしかった~！

男だけの夜、楽しかった〜！

学会は勉強にもなったし、気分転換もできたしで充実した3日間でした☆

発表を温かくサポートしてくださったM岡先生はじめ共同演者の先生方、

ありがとうございました。

初めての発表

緊張の後の温泉は最高！

2012年11月11日日曜日

11月総合医局会

今月の医局会

まずは、American Society of Anesthesiologists　(ASA）後演会
今年はワシントンで開催されました。
当科からは7つの演題がありました。その報告会です。

プレゼンするまじめな表情。貴重なプレゼン中の動画も。

そして、みんなの良い笑顔。

尾崎教授からも興味深いお話

抄読会はK先生とY先生。紹介した論文は、

Effects of Perioperative Oxygen Supplementation on 30-day Surgical Site Infection Rate

in Abdominal, Gynecologic, and Breast Surgery

術中の酸素濃度がSSIに影響を与えるのか？

これまでにいろいろな報告があるようですね。

我々の麻酔管理が長期予後に与える影響は如何に。

左から、尾崎教授、発表中のK先生、指導医Y先生

そして、

Cleaveland Clinic、Department of Outcomes Researchの

Andrea Kurz先生のご講演。

抄読会での予備知識と共に～麻酔管理とOutcome。　

その薬が、その麻酔方法が・・・予後に関わると考えると、身の引き締まる思いです。

Andrea先生と尾崎教授

さて、来月12/8（土）はお待ちかねの麻酔科忘年会！！
その前の総合医局会もお忘れなく。

心臓麻酔のキホン（パワフルラーニングプログラム）

当院では新生児から成人までを対象に多くの心臓手術が施行されている。
CABG、弁置換、弁形成、大血管（ステント・人工血管置換）、等など・・・
そしてEVAHEARTや心臓移植も。
また、IABP補助下の肝切除術など、心機能が極度に低下した患者さんの非心臓手術も多い。

さて、患者さんの命を守る麻酔管理は？？

重症例を担当する機会が増えてきた若手練士（後期研修医）を対象に、当院心臓麻酔を
牽引する我らがS先生に特別講義をして頂いた。

あっという間の1時間の講義。
S先生、この続きもよろしくお願いします。

ゲリラライブ始まります！！

野球大会　主将よりメッセージ！

大学生の頃は、毎日のように部活に行き、みんなで汗かいて、笑って、泣いて、飲んで。

あの頃が懐かしい。私は東医体でしたが、それを目標に毎日必死になっていた。

まさか、それがもう一度経験できるとは・・・

麻酔科医になって初めて知ったことだが、麻酔科医による野球大会が存在する。

参加校は関東周辺の大学麻酔科１５校。その日ばかりは各大学の威信をかけ、

総勢約200人以上の麻酔科医が埼玉にある野球場に集合する。
東京女子医大も男女混合チームを作り、各自バッティングセンターなどに練習に

行き、この日を迎えた。

白々しく夜が明ける前から集合し、会場入り。

気合いは十分。

一回戦の相手から全力でいき、勢いをつけてその次の戦いへと意気込んでいた。

天気はあいにくの雨。

しかし、体からほとばしる熱気のために寒くなんかない。

円陣を組み、久しぶりのエール。

「オレたちは強い。ぜったい勝ーつ」

結果から言おう。３−６で、負けた。

相手は優勝常連校。こちらは野球経験者数名の男女混合チーム。

しかし、全力で真っ黒になるまで戦った。熱い雨が、頬から流れていた。

こんな熱い野球大会が、毎年繰り広げられています。

皆さん、来年は勝ちに行きましょう。

2012年11月5日月曜日

マレーシアより　再び

マレーシアに臨床留学中の練士のＯです。
早いもので、もう11月ですね。
日本はもうすっかり秋かと思いますが、いかがお過ごしですか。

さて、今日は初めて行ったカテ室の写真です。

なぜか水族館のように怪しく青く光るカテ室に驚きましたが、
カテ室ナース曰く　「青い方がロマンティックでしょ～」　だそうで？？

ムスリムのナースは写真のようにカテ室・オペ室用のスカーフをかぶって勤務しています。
もう見慣れましたが、異国情緒ただよう光景ですよね。

2012年10月24日水曜日

入局説明会＠神楽坂

総勢9名の先生を迎えて、神楽坂で入局説明会。

後期研修の概略から始まり、当科のDiversityを予感させる8つのプレゼンテーション。
医局員の有り余る熱意からか、予定時間を大幅超過してしまいました。
が、医局員一同が伝えたい気持ち、伝わったのではないでしょうか。

未だ進路を決めかねている先生方もいらっしゃるでしょうが、今日の説明会が意思決定
の一助になればと思います。

そして、縁あって一緒に働ける日がくればなお嬉しいです。

次回は12月8日　麻酔科忘年会でお会いしましょう。

医局長による当科研修制度の説明から。
この後、心臓麻酔、ペインクリニック、ICU・・・と続きました。

会の最後に一本締め！

10月総合医局会

毎月恒例の総合医局会です。

今回は倫理の勉強（DVD供覧）から始まりました。
当科では臨床研究も盛んで、人を対象とする研究に携わるにはヒト倫理の講習会を受講していることが必須です。

抄読会は関連病院で研修中のK山先生。
周術期に間質性肺炎を増悪させる因子は吸入酸素濃度だけなのか？
そんな疑問から、今回のテーマ　”間質性肺炎の周術期管理”　について紹介してくれました。術中の輸液量も大切な因子のようです。久しぶりに見るK山先生、堂々と発表してくれました。

最後は臨床麻酔学会の予演会。
心ひかれるお題でK井先生が話してくれました。
4月入局のK井先生にとって初めての学会発表です。
内容については福島の会場で是非！

夕方からは入局説明会。。。。

初めて会う先生たちの顔ぶれが楽しみです！

2012年10月19日金曜日

いよいよ明日、入局説明会！！

いよいよ明日、神楽坂のイタリアンレストラン　ラストリカートで２０１３年度　公式入局説明会を開催します。おいしいコース料理を楽しみながら

・東京女子医科大学　麻酔科学教室全般に関しての紹介

を皮切りに

・心臓麻酔チーム

・集中治療室

・ペインクリニック、緩和ケア

と各部門の担当者からプレゼンテーションを行います。
これら毎年恒例の内容に加えて、今年は

・ママさん医局員　キャリアと家庭の両立

・小児病院　国内留学体験

・沖縄　救急医療　国内留学体験

・大学院生活　大学院生医局員より

といった内容を準備しました。
当教室のキャッチフレーズ　"Diversity"　を地でいくような多彩なラインナップです。
出席メールを出し忘れた先生方も、もし興味があれば、どうぞ気軽にお立ち寄りください。

2012年10月7日日曜日

入局説明会、参加者、全国から

10月20日（土）　神楽坂　ラストリカートで開催予定の入局説明会。

参加希望を出してくれた先生方のリストを眺めていると、本当に北から南まで、全国の施設から来てくれるようです。東京周辺に限らず、全国から広く関心を寄せてもらっていることは本当に幸せな事ですね。

そういえば、医局でまわりを見渡すと、新潟や愛知、福岡・・・医局員の初期研修施設は関東に限らず様々です。これに加えて、卒業大学もそれぞれに様々ですから、医局員同士で話をしていると結構、話題が日本全国に広がっていきます。六本木のディープな話から、新潟の米の美味しさ、四国の方言、宮崎のうなぎ弁当、などなど。医療とは関係ない、くだらない話も多いですが、、そういう話題の方がかえって盛り上がったりして。。。こういう環境だと、知らず知らずに周りから刺激を受けていて、楽しいものです。

今回の説明会を経て、来年、また新しい先生たちと一緒に刺激し合えたら、素敵だなぁ。。。

そんなことを考えながら、今夜は当直です。。

まずは20日。先生方と会うのが楽しみです。

2012年10月3日水曜日

マレーシアより

マレーシアに臨床留学中の練士　Ｏです。

先月、渡航しましたが、ついにツインタワーの近くに住居を見つけました。9月末は、ほぼ見学ですが、オペ室で勉強させていただき、昨日から症例があたるようになりました。

マレーシア初麻酔初日は、小児VSDとCABG2件の縦3でしたが、1件目9時入室で、3件目退室が19時前で、よくわからないうちに全て終わっていた感じです。胸骨が閉まると、即部屋が片付けられベッドが運びこまれ、外科医がベッドに挟まれて皮下を縫う姿がおもしろかったので写真をとってみました。

驚くことばかりの毎日です。

初症例がついた前日には、なんとプレメディに8時間を要しました(笑)‼ 実は紙カルテを使うのも初めてなんです)　カルテの手書きの字が読めないし、読めても意味がわからないし、わかってもなんだかよく理解できない、と言った具合です。

写真の患者さんはひもで挿管チューブが固定されています。宗教上からか、男性はほとんどひげ面で、特に剃ってくれとも言わないみたいで皆もじゃもじゃです。しかたがないのでひも固定です。しかし、この患者さん、MICSで本当はダブルルーメンのはずだったのですが、さすがにダブルルーメンでひも固定は心配ですよね。

外科医も麻酔科医もナースもみんなとっても優しくて陽気で気をつかってくれてありがたい限りです。が、それ以外に友達がいないのはさみしいものですね。一年立つ前に孤独死しそうです。

明日もCABG2件+MVRの縦3です。

びっくりですね！

2012年9月30日日曜日

10月20日　入局説明会　国内留学経験者（小児麻酔）も参加します！

当教室では、国内留学も盛んです。

これまでにも、それぞれの希望に沿って、「在宅医療」「感染症」「救急救命」といった各分野の修練を目的として、国内他施設へ医局員を送りだしてきました。

現在は、小児麻酔のさらなる研修機会を求める医局員のため、神奈川県立こども病院　麻酔科　にご協力頂いております。本院での症例機会に満足できない練士にとって、こども病院での集中的な小児麻酔研修は非常に濃密で有意義な時間となっているようです。それは、帰ってきた練士の顔つきや働きぶりに、否応なく見てとれるものです。

さて。そんな小児麻酔研修を終えて、帰ってきたU先生。
今回、10月20日の入局説明会に同席してもらうことにしました。

入局後の国内留学、他施設での特別研修などに興味をお持ちの初期研修医の先生方。
遠慮なく、ご参加ください。きっと実りのある時間になることと思います。

2012年9月27日木曜日

Echo for Congenital Heart Disease

毎週月曜の朝は、心臓麻酔チームの勉強会とそれに続いて医局会があります。

今週は、ボストン小児病院の先生を招いての勉強会。

こんな貴重な機会を逃す手はありませんから、
医局会の時間まで含めて医局員全員を対象にご講演していただきました。

”Echo for Congenital Heart Disease”

ということで、Thomas M. Burch先生にASDとVSDの講義をして頂きました。

わかりやすい解説とそれにぴったりのエコー動画で理解が深まりました。

海外で活躍されている先生方の講演は、普段、学会や研究会しか聞くチャンスがありませんから、
通常大学業務内でこうした経験ができるのは贅沢ですよね。

ただ、英語のハードルは私には高いのですが。。。（＾＾；

いろいろと刺激を受けた朝のひとコマでした。

ご講演に先立ち、尾崎教授からご紹介。あれ、左下の手は誰？

2012年9月23日日曜日

日本麻酔科学会地方会@軽井沢

残暑厳しい東京を離れ、軽井沢へ！
新幹線を降り立つと、ひんやりとした空気に包まれました。

予演会のあった9月の総合医局会から2週間経ち、ブラッシュアップされた
ポスター発表になりました。

尾崎教授が座長のシンポジウム「麻酔管理と長期予後」では、医局員のK先生もシンポジストの一人。

医局員大活躍の一日になりました。

堂々と発表するY先生は、なんと入局1年目

聴衆に囲まれ発表中のK先生。座長の先生よりお褒めの言葉を頂きました

座長の尾崎教授をパチリ

シンポジストのK先生。カッコいい！

2012年9月15日土曜日

10月20日　入局説明会、大学院生も参加します！

いくら説明を受けても、どれだけＨＰを読んでも、大学院生としての生活や待遇というのはなかなかわかりにくいものです。一週間にどれだけ研究時間が取れるの？生活費は稼ぐことが出来るの？臨床経験はやはりしばらく足踏みなの？専門医の取得は遅くなるの？博士号は間違いなく取れるの？などなど・・・。こうした疑問はまた、大学院生活を送っていない先輩諸氏に質問してもいまひとつ明確な答えが得られなかったりします。結局、よくわからない・・・そうした経験はありませんか？大学院生としての入局に興味をお持ちの先生方のために。今年から、入局説明会に私達医局の大学院生の先生にも参加してもらうことにしました。どうしても、そのひとそのひとにより研究室やその研究内容も異なりますので、日々のスケジュールも人それぞれなのですが。実体験に基づいた話を直接聞くことで、みなさんの理解が深まれば、と思っています。

2012年9月14日金曜日

集中治療室における｢せん妄｣について学ぼう！

2012年9月10日月曜日

抄読会＆日本麻酔科学会地方会予演会（9月総合医局会）

抄読会の担当はI先生。ロクロニウムの持続投与の文献をご紹介頂きました。

そして、今月末に迫った日本麻酔科学会地方会の予演会。
当科からは5演題。入局1年目の先生も頑張っています。軽井沢目指してあと少し。

抄読会担当のI先生

緊張の予演会

さて、来月の総合医局会は10月20日（土）です。
同日、入局説明会も行いますので、当科の事を知りたい先生方、どしどしご参加下さい！
お待ちしております。

下大静脈フィルター、人工呼吸器説明会：（9月総合医局会）

今月の総合医局会では、下大静脈フィルターと某人工呼吸器の説明を受けました。

IVCフィルターは腎癌のIVC腫瘍塞栓症例などで、術前に留置されることがあります。
術中、このフィルターの管理をするのは我々麻酔科医。フィルターのTEEでの観察、
腫瘍が除去された後の抜去など麻酔科医が直接手術進行に関わる部分もあります。
取り扱いを確実に理解することが麻酔科に求められます。

続いて、某科で患者様の移動用に使用している人工呼吸器の説明。この呼吸器は
見慣れない人が多かったので説明を受け、安全に使えるようになりそうです。

医局会の休憩時間に右手に呼吸器回路、左手にIVCフィルターを持つK先生。
K先生はIVCフィルター取り扱いのマニュアル作成中。
決してふざけているわけではありません!?

2012年9月9日日曜日

医療安全講習会（9月総合医局会）

9月の総合医局会のひとコマ。
医療安全関連をDVDでお勉強。

当院では医療安全講習会が定期的に開催されていますが、残念ながら
業務が終わらず参加できないことが多いです。
そんな時はF先生号令の元、DVDで医局員が一同に受講しています。

産科麻酔(パワフルラーニングプログラム)

当院はICUのみならず、MFICU,NICUなどが整備されており、通常の帝王切開に加え
重症心疾患合併や透析患者さんの帝王切開、妊娠合併手術、無痛分娩などなど妊婦
さんと関わる機会が多々あります。

当教室で産科麻酔といえば、T先生！
そのT先生に産科領域の講義をして頂きました。

早朝から熱心な講義後、T先生は外来でお仕事でした。

2012年9月7日金曜日

運動誘発電位MEP(パワフルラーニングプログラム　モニタリング編)

MEP,SEPなどの神経学的モニタリングはいろいろな手術で活用されています。
当院では脳外科手術、脊椎外科手術、大血管手術などで用いられており、専門の技師さん
が手術室に来てモニタリングを担当していることがほとんどです。
そのため我々麻酔科医は、麻酔法を全静脈麻酔にするぐらいで、直接モニタリングに関わ
ることはほとんどありません。
しかし、モニタリングを理解することで手術方法の理解が深まったり、麻酔の質をより考慮する
ようになると思われます。
今朝は神経学的モニタリングのMEPについて上級医のK先生がお話し下さいました。
これから手術室での技師さんとの会話が増えそうです。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

今朝の明け方3時過ぎまで準備をしていたK先生、有難うございました。

2012年9月6日木曜日

10月20日　入局説明会、ママさん医局員も参加します

10月20日（土）　神楽坂のイタリアン　レストランテ　ラストリカートで開催予定の入局説明会。今年は、ママさん医局員も参加してくれることになりました！！育児との両立を目指したいものの、入局後の具体的な姿が想像できない・・・そんな初期研修医の先生方にとって、彼女たちの生きた声はきっと心強いアドバイスになるのではないでしょうか。ママさん同士にしか分からない思い、悩みをぜひこの機会に相談してみてください。

2012年9月1日土曜日

昨年の入局説明会に参加して

練士一年目のＯです。去年度の当科入局説明会に参加しましたので、そのときの様子を紹介します。説明会は、医局の雰囲気、充実した教育プログラム、具体的な業務内容等を中心に、レストランでとてもおいしい食事を囲んでのアットホームな雰囲気の中で開催されました。説明が一通り終了したあとは直接に教授、講師、医療錬士の先生方に麻酔科の魅力や、普段の生活について伺うことができました。今振り返ると今年の入局者の約半数がこの説明会に参加しており、とても有意義な説明会だったのではないかと思います。今回の入局説明会も学内・学外を問わず、麻酔科に興味をお持ちの先生方の疑問にお答えできる絶好の機会だと思います。また今年は、質問に答える立場で私も参加します。是非気軽な気持ちで、多くの方のご参加をお待ちしています。

2012年8月29日水曜日

来たれ！　9月7日（金）ワインパーティー＠神楽坂

女子医大　麻酔科恒例のワインパーティー！！

いつも講師のT先生がおしゃれなお店をセレクトしてくれます。

ワインパーティー初秋のお店はアズーリ神楽坂（AZZURRI）！！

神楽坂の途中を少し横道に逸れたところにある，とある建物の2階にあります。

オープンキッチンで開放的、お洒落なイタリアンのお店。

イタリアンワインの種類も豊富です。

入局希望うんぬんは抜きにして、初期研修医の先生方や学生さん、関連病院の先生方など。。。

広く参加してもらって、医局員の交流を深めています。

みなさん、お待ちしています。

気軽にご参加くださいね。

美味しいイタリアンで楽しい夜を過ごしましょう！！

日時： 2012年9月7日（金）19:30から

場所：アズーリ神楽坂（AZZURRI ）　03-6280-8042

東京都新宿区神楽坂3-4 2F

http://tabelog.com/tokyo/A1309/A130905/13118156/

参加費： 2000円，初期研修医，学生さんはご招待です．

ご参加頂ける方は麻酔科医局ikyoku@anes.twmu.ac.jpまでメールでご連絡ください．

2012年8月26日日曜日

２０１２　納涼会＠天空ビアガーデン

先日、行われた納涼会の様子です。
金曜の夜、新宿の某ビルの屋上、みんな、仕事が終わった後に駆けつけてくれました。
結構、集まってくれたおかげで、久しぶりに気兼ねなく？賑やかに飲むことが出来ました。

実際、関連病院へ出張している先生方とはなかなか会う機会がなかったりします。
こうした集まりは、そうした先生たちとの近況報告も兼ねて、とても貴重だったりします。

しかし・・・天空ビアガーデンとはいうものの、、、、ほとんどテントが張られたようなお店で、星空はまったく見えませんでした・・・

2012年8月25日土曜日

術前評価勉強会（パワフルラーニングプログラム）

麻酔科医が麻酔をかける前には、患者さんの術前状態を評価し、その評価に基づいて
麻酔計画を立案しています。
当院ではほぼ全例の予定手術患者さんは、上級医が診察する周術期外来で予め診察・
リスク評価や説明をうけ、さらに入院後に麻酔担当医がもう一度患者さんとお会いする
という2段階の術前の準備をしています。このシステムのおかげで若手の麻酔科医も比
較的スムーズに麻酔計画を立案できます。

今朝は周術期外来を担当されているY先生に、上級医ならではの術前評価をお話し頂
きました。
英語の教科書が題材ですが、日本でのガイドライン・状況・そして当院ならでは事情も取
り混ぜながら講義頂きました。

2012年8月18日土曜日

君はLASTを知っているか？

Topics in Pain Management:

July 2012 - Volume 27 - Issue 12 - p 1–6

doi: 10.1097/01.TPM.0000415993.81773.7e

CME Article

Local Anesthetic Systemic Toxicity—Prevention and Treatment

Gevirtz, Clifford MD, MPH

Free Access

Continued Medical Education

Article Outline

Author Information

Dr. Gevirtz is Associate Professor of Anesthesiology, Louisiana State University Health Sciences Center, New Orleans, LA, and Medical Director, Somnia Pain Management, 627 W St, Harrison, New York, NY 10528; E-mail: cliffgevirtzmd@yahoo.com.

All faculty and staff in a position to control the content of this CME activity and their spouses/life partners (if any) have disclosed that they have no financial relationships with, or financial interests in, any commercial organizations pertaining to this educational activity.

Dr. Gevirtz has disclosed that use of Intralipid for treatment of local anesthetic systemic toxicity as discussed in this article has not been approved by the U.S. Food and Drug Administration.

Lippincott Continuing Medical Education Institute, Inc., is accredited by the Accreditation Council for Continuing Medical Education to provide continuing medical education for physicians.

Lippincott Continuing Medical Education Institute, Inc., designates this enduring material for a maximum of 1.5 AMA PRA Category 1 Credits™. Physicians should only claim credit commensurate with the extent of their participation in the activity. To earn CME credit, you must read the CME article and complete the quiz and evaluation assessment survey on the enclosed form, answering at least 70% of the quiz questions correctly. This activity expires on June 30, 2013.

Learning Objectives: After participating in this CME activity, the physician should be better able to:

1. Manage the 4 primary symptoms of local anesthetic systemic toxicity (LAST).

2. Assess the role of lipid emulsion therapy (Intralipid) in treating LAST.

3. Implement the suggested modifications to Advanced Cardiac Life Support guidelines in patients with LAST.

Local anesthetics are an essential ingredient of interventional pain medicine. It is extremely rare for patients to manifest serious adverse effects or experience complications secondary to local anesthetic injection. But dramatic adverse events can occur. These adverse effects range from the mild symptoms that may appear after systemic absorption of local anesthetic from a correctly sited and appropriately dosed regional anesthetic procedure to major central nervous system (CNS) or cardiac toxicity that can result in major morbidity or mortality.

A variety of factors influence the incidence and severity of local anesthetic systemic toxicity (LAST), including individual patient risk factors, concurrent medications, location and technique of the nerve block performed, the specific local anesthetic agent, total local anesthetic dose (ie, the product of concentration × volume), speed of detection of the signs and symptoms, and adequacy and speed of rescue therapy.

Interest in local anesthetic toxicity has followed 3 waves: The first wave arrived with the initial discovery of local anesthetic toxicity soon after the introduction of cocaine in 1884. A second wave of interest occurred after a number of fatalities from the use of bupivacaine and etidocaine in the 1970s. And, finally, in the late 1980s, a third wave of interest followed the introduction of ropivacaine and levobupivacaine and continues through the present.

Researchers and practitioners now have improved understanding of LAST pathophysiology, and new treatment modalities, including use of lipid emulsion therapy, have recently emerged. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) commissioned a panel of experts to update and expand recommendations that were originally published after the 2001 ASRA Conference on Local Anesthetic Toxicity. The recent practice advisory¹ focuses on LAST, which includes cardiac and CNS toxicity as a result of unintended intravascular injection or delayed tissue uptake.

History of LAST

Soon after the introduction of cocaine, systemic toxicity was observed manifesting as seizures and respiratory failure.² Direct cardiac toxicity was also gradually recognized as a major issue in systemic toxicity, rather than just an associated adverse effect. The systemic toxic effects of cocaine led to Einhorn's development of procaine in 1904.

Unfortunately, LAST continued to be a significant problem with cocaine, and the American Medical Association (AMA) formed the Committee for the Study of Toxic Effects of Local Anesthetics³ in the early 1920s. It noted that local anesthetics could cause death by sudden cardiac arrest, and this phenomenon could precede seizures or even occur in the total absence of seizures. The AMA committee emphasized the importance of establishing an airway to optimize oxygenation and ventilation, a theme that Moore and Bridenbaugh⁴continue to emphasize until today.

Soon after the potent lipid-soluble local anesthetics bupivacaine and etidocaine were introduced into clinical practice, they were linked to fetal death in 1:900 pregnant women who received a paracervical block. Ten years later, bupivacaine was linked to fatal cardiac arrest in otherwise healthy adult patients. With the report of Prentice⁵ and Albright's editorial,⁶ the FDA issued a “Dear Doctor” letter withdrawing obstetric analgesia as an indication for the use of 0.75% bupivacaine. The FDA also warned against further use of bupivacaine in paracervical block and IV regional anesthesia. Less cardiotoxic single enantiomers—ropivacaine and levobupivacaine—were introduced in the late 1980s. Serious morbidity and mortality from cardiac toxicity has continued, however. The first case reports⁷ of successful rescue of humans experiencing refractory cardiac toxicity came in 2006.

Prevention

The ASRA Practice Advisory¹ emphasizes “the primacy of prevention in reducing the frequency and severity of LAST, yet no single intervention has been identified that can reliably eliminate risk.”

The key to prevention is to reduce the amount of local anesthetic that is intravascularly injected and to decrease tissue uptake of local anesthetic. This can best be accomplished by the early detection of an intravascular block needle or catheter placement. If an intravascular injection is administered at all, it should ideally contain the lowest possible dose of local anesthetic. To these ends, various intravascular identification methods have been proposed since the description of the epinephrine test dose by Moore and Batra⁸ in 1981.

Local anesthetic dose can be limited by several methods. The calculated total dose (the product of volume × concentration) should be tailored to the minimum mass of local anesthetic molecules necessary to achieve a solid nerve block. It has been suggested that most peripheral nerve blocks are performed with significantly larger doses than are necessary. This concept is further supported by excellent clinical results obtained using smaller doses placed in close proximity to the nerve with ultrasound-guided regional anesthesia and continuous perineural catheters.

Risk Factors

Risk factors for the development of LAST include: extremes of age (<4 months or >70 years) or those with preexisting atrioventricular conduction blocks or a history of ischemic heart disease. It is interesting to note that body weight and body mass index (BMI) do not correlate well with local anesthetic plasma levels after a specific dose in adults; there is, however, a better correlation in children. It is important to remember that nerve block site, use of a vasoconstrictor like epinephrine, and patient-related factors such as cardiac, renal, or hepatic dysfunction are more important predictors of local anesthetic plasma levels than either body weight or BMI.

When the above-noted factors that may predispose to LAST are present, reduction of local anesthetic dose seems to be the appropriate action, but there are no established practice parameters to guide dose reduction. Incremental injection of 3 to 5 mL of local anesthetic, with a concomitant pause for at least 1 circulation time, before further injection is a time-honored recommendation with great intuitive appeal, but with absolutely no objective efficacy data.

It is important to realize that any potential benefit from this approach may be outweighed by increasing the total time of injection, which brings with it an attendant risk of needle movement and puncture of a vessel that might not have happened had the block been conducted quickly. Even in the steadiest hands, the tip of the needle will move over time. It has been estimated by Pan et al⁹ that aspiration of needles and catheters, although recommended, may fail to identify intravascular placement in at least 2% of patients.

Substituting ropivacaine or levobupivacaine might reduce the potential for systemic toxicity. Nonetheless, these drugs are still potentially toxic when administered as an IV bolus, and the theoretical benefit of chirality becomes less important with increasing doses, particularly among patients already at higher risk for local anesthetic toxicity.

The use of an intravascular test dose remains the most reliable marker of intravascular injection. Only fentanyl and epinephrine¹⁰ meet suggested standards for reliability and applicability. IV fentanyl 100 mcg has been shown to produce drowsiness or sedation reliably in laboring patients.

With regard to epinephrine, 10 to 15 mcg/mL epinephrine has a positive predictive value and 80% sensitivity in detecting intravascular injection in adults if heart rate increases by 10 or more beats per minute, or systolic blood pressure increases by 15 mm Hg or higher. However, epinephrine test doses are unreliable in elderly patients, or in patients who are deeply sedated, taking beta-blockers, or anesthetized with general or neuraxial anesthesia.

Epinephrine is also controversial with regard to its role causing nerve injury. Although epinephrine has been shown in animal models to worsen local anesthetic-induced neurotoxicity, it is unclear¹¹ whether the additive injury in humans is clinically distinguishable from that caused primarily by the local anesthetic itself. The frequency of seizures during performance of peripheral nerve block was similar to the frequency of permanent nerve injury in one major study (1.2 versus 2.4 in 10,000, respectively). However, it is important to keep in mind that LAST, but not nerve injury, has the potential to produce mortality.

Clinical Diagnosis of Systemic Toxicity

The classic description of LAST includes subjective symptoms of CNS excitement, such as auditory changes including tinnitus or a siren sound, circumoral numbness, metallic taste, and agitation. Symptoms then progress to seizures and/or CNS depression (coma, respiratory arrest).

Cardiac Toxicity Can Precede Seizure Activity

In the classic descriptions of LAST, cardiac toxicity does not occur without preceding CNS toxicity. However, when LAST occurs secondary to direct intravascular injection—particularly with injection into the carotid or vertebral arteries during a stellate ganglion block—early warning symptoms can be bypassed, and the patient can rapidly develop seizure activity that may progress to cardiac toxicity (hypertension, tachycardia, ventricular arrhythmias). With greatly elevated concentrations of local anesthetic, the hypertensive, tachycardic reaction may be rapidly followed by cardiac depression (bradycardia, asystole, decreased contractility, and hypotension). It is important to recognize that with potent amide anesthetics, cardiac toxicity may occur simultaneously with seizure activity or even precede it.

Although the classic description is useful for teaching purposes, case reports of LAST demonstrate the extreme variability of its presentation, including timing of onset, initial manifestations, and duration. An atypical presentation was reported in approximately 40% of published cases of LAST. In these instances, symptoms were delayed by 5 minutes or more or occurred with only cardiovascular signs of toxicity. The practitioner's vigilance is of critical importance in recognizing these early signs of LAST, appreciating their variable presentation, and having a low threshold for considering LAST in patients who have received potentially toxic doses of local anesthetics and manifest atypical or unexpected signs and symptoms.

Most reports¹²,¹³ noted the first onset of symptoms between 1 and 5 minutes after injection, suggesting some intravascular injection, lower extremity injection, or decreased tissue uptake. Importantly, approximately 25% of cases described symptoms first appearing more than 5 minutes after injection, with one report describing a 60-minute delay, which emphasizes the importance of prolonged observation of patients receiving potentially toxic doses of local anesthetic.

The ASRA panel¹ suggested that although LAST tended to follow classic presentations, variations were very common. Although seizure was the most common presenting symptom, less than 20% of cases involved any of the classic prodromal symptoms such as auditory changes, metallic taste, or disinhibition. Furthermore, the panel concluded that LAST does not always manifest itself as obvious seizure or cardiac arrhythmias in close temporal relationship to local anesthetic injection. Practitioners should consider the diagnosis of impending LAST in patients who develop unexplained agitation or CNS depression, or unexplained signs of cardiovascular compromise, for example, progressive hypotension, bradycardia, or ventricular arrhythmia, even if more than 15 minutes have elapsed since local anesthetic injection.

Treatment

The treatment regimen for LAST includes airway management, circulatory support, and promoting the resolution of the systemic effects of local anesthetics (Figure 1). Unlike the treatment of “conventional” cardiac arrest, the key to successful care of patients with LAST is recognizing the primacy of airway management.

Figure 1
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As reported by Moore et al¹⁴ 50 years ago, prevention of hypoxia and acidosis by immediate restoration of oxygenation and ventilation can either halt progression to cardiovascular collapse and seizure or facilitate resuscitation. If seizures occur, they should be rapidly suppressed to prevent injury to the patient and the development of acidosis. A benzodiazepine (eg, diazepam or midazolam) is the first-line therapy to treat LAST-related seizures. If tonic-clonic movements persist despite these measures, a small dose of succinylcholine may be considered to stop muscular activity rapidly, as continued seizure activity exacerbates hypoxia and systemic acidosis.

Local anesthetic-induced cardiac arrest requires rapid restoration of coronary perfusion pressure to improve myocardial contractility and to displace local anesthetics from cardiac tissues by improved tissue perfusion. Maintenance of adequate cardiac output and oxygen delivery to tissues is crucial for prevention and treatment of acidosis.

It is important to recognize that cardiac arrest or arrhythmia associated with LAST represents a substantially different medical problem from the more typical out-of-hospital scenarios addressed by the American Heart Association Advanced Cardiac Life Support (ACLS) guidelines. Although a standard dose (1 mg) of epinephrine may restore circulation and initially improve blood pressure, it is also highly arrhythmogenic.

Furthermore, in animal studies¹⁵ of local anesthetic–induced cardiac arrest, epinephrine resulted in poorer outcomes from bupivacaine-induced asystole than did lipid emulsion, while vasopressin (the other ACLS drug recommended for cardiac arrest) also showed very poor outcomes and was associated with pulmonary hemorrhage.

Therefore, the ASRA panel advises that if epinephrine is used in treating LAST, lower than the standard ACLS initial doses of epinephrine are suggested (<1 mcg/kg). On the basis of animal studies, consideration should be given to avoiding vasopressin. In recalcitrant cases of LAST in which there is inadequate response to epinephrine and other standard therapies, cardiopulmonary bypass should be considered as a bridging therapy until tissue levels of local anesthetic have cleared.

Lipid Emulsion Therapy

Lipid emulsion therapy (Intralipid) can be instrumental in facilitating resuscitation, most probably by acting as a “lipid sink” that draws down the content of lipid-soluble local anesthetics from within cardiac tissue, thereby improving cardiac conduction, contractility, and coronary perfusion.

The ASRA panel recommends an initial bolus of 1.5 mL/kg (lean body mass, not total body weight) of 20% lipid emulsion, followed by an infusion of 0.25 mL/kg per minute continued for 10 minutes after hemodynamic stability is attained. Failure to achieve stability should prompt an additional bolus and increase of infusion rate to 0.5 mL/kg per minute. Approximately 10 mL/kg of lipid emulsion for 30 minutes is recommended as an upper limit for initial administration.

Because tissue depots of local anesthetic can redistribute to the circulation over time, and delayed recurrence of severe toxicity has been reported, it is recommend that any patient with significant LAST be observed for at least 12 hours.

There is no evidence that one formulation of lipid emulsion is superior to another for the treatment of LAST. However, it is important to note that propofol is absolutely not an acceptable substitute for lipid emulsion therapy because of its low lipid content (10%), the large volumes required for the benefit of lipid in resuscitation (equivalent to hundreds of milliliters), and the direct cardiac depressant effects of propofol administration (Figure 1).

Conclusion

Local anesthetics are wonderful tools for the diagnosis and treatment of pain, but there is a real risk of toxicity even in the best of hands. It is important to recognize that with potent amide anesthetics, cardiac toxicity may occur simultaneously with seizure activity or even precede it. Case reports of LAST demonstrate the extreme variability of its presentation, including timing of onset, initial manifestations, and duration. Airway management is the key to successful care of LAST patients, which also includes circulatory support, and promoting the resolution of the systemic effects of local anesthetics.

Lipid emulsion therapy, such as Intralipid, can be instrumental in facilitating resuscitation, drawing down the content of lipid-soluble local anesthetics from within cardiac tissue, thereby improving cardiac conduction, contractility, and coronary perfusion.

Having a supply of Intralipid available on all block carts is a reasonable and attainable goal to treat LAST.

References

1. Neal JM, Bernards CM, Butterworth JF IV, et al. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:152–161. doi: 10.1097/AAP.0b013e3181d22fcd.

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Local Anesthetic Systemic Toxicity—Prevention and Treatment

Gevirtz, Clifford MD, MPH

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Prevention

Risk Factors

Clinical Diagnosis of Systemic Toxicity

Cardiac Toxicity Can Precede Seizure Activity

Treatment

Lipid Emulsion Therapy

Conclusion

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